http://www.ccmtv.cn/video/1179/5856.html第二届中国肛肠创新论坛
http://www.ccmtv.cn/video/308/2306.html首届中国肛肠创新论坛(CICS)
高位复杂肛瘘是肛肠外科中的难治病,手术复杂,一次手术成功率低,常需分次手术,且术后复发率高,造成病人的长久痛苦及外科医生的尴尬。美国波士顿大学Marven.Corman教授曾说过,因肛瘘手术导致的医疗问题比其他手术更能使外科医生遭受责难,国内肛肠医生相信也有此体会。肛瘘的治疗不同于其他肛肠疾病,它具有手术不定型的特点,它不像痔具有开放型、封闭型、半开放型及吻合器切除术(PPH)等具体术式,临床治疗上往往只有治疗原则,因瘘管的穿行不同,对每个患者需要采取具体的、不同的手术。高位复杂肛瘘的治疗更是如此,这样外科医生的经验就很重要。1,高位复杂肛瘘的诊断1.1高位复杂肛瘘的诊断标准肛瘘的诊断标准至今有十余种,国内经常采用的有1975年全国肛肠协作会议制订的肛瘘诊断标准、1976年Parks标准、1979年日本隅越幸男标准,他们的共同点是分类复杂,具体操作中应用指导性差。美国结直肠外科医师协会(ASCRS)最新版肛瘘诊治指南中将复杂肛瘘归为以下几种:管道穿行30~50%外括约肌(高位经括约肌型、括约肌外型、括约肌上型),女性病人前位肛瘘,多管道,复发型,伴肛门失禁者,放疗患者,克罗恩氏病并发症。我们采用一个简单的分类,这里涉及两个问题:高位,瘘管是否穿行耻骨直肠环;复杂,是否具有多个外口或多个管道。按Corman的意见[1],临床上,复杂的含义是指它比常见的肛瘘更难于处理,也更容易损伤控便功能。1.2高位复杂肛瘘的内口:不论Parks、Eisenhammer及Goligher等外科医生的肛腺感染学说和括约肌间脓肿学说,还是作为生理解剖学家Sharfik的中央间隙学说,肛瘘的原发灶均位于齿状线,高位复杂肛瘘的形成与感染蔓延的速度、治疗是否及时有关,原发内口仍位于齿状线。如果耻骨直肠环附近出现开口(非内口),常与外伤(包括异物、不当手术)、Crohn病、盆腔感染有关。其瘘管的走行符合Parks的第四型-括约肌外瘘诊断。1.3术前直肠腔内超声的应用超声对不同层次的分辨敏感,术前进行直肠腔内超声,可以清楚的发现瘘管的走行,与括约肌、耻骨直肠环的关系,内口的位置,是否伴有局部感染乃至脓肿形成等,对详细诊断、指导手术有重大意义。他的缺陷在于不能准确分辨瘘管和瘢痕,尤其是曾经行过肛瘘手术的病人,直肠腔内超声经常会把肛瘘愈合后的瘢痕怀疑为瘘管。有人认为向瘘管内注入过氧化氢增加对比会提高准确性[2]。近年10M旋转探头的临床应用,使超声的诊断准确率达到了81%-91%。1.4术前MRI的应用1992年lunniss首先在肛瘘的术前检查中引入MRI检查,准确率88%。国内外近年对MRI在肛瘘的检查中的作用研究较多,目前认为对原发性肛瘘,直肠腔内超声即可准确辨认内口和管道,且花费少。而MRI在复发性肛瘘中的诊断价值较大。2,高位复杂肛瘘的手术治疗原则我们认为肛瘘的手术治疗要注意三点:1,仔细寻找处理内口;2,完整切开或切除瘘管;3,充分合理的引流。对于高位复杂肛瘘,我们的体会是直视下切开或切除瘘管,注意保护括约肌、耻骨直肠环功能,争取能以较小的损伤达到较好的治疗效果。2.1术中亚甲兰的应用我们认为高位复杂肛瘘的手术中不宜注入亚甲兰染色,因为强调要直视下手术,且高位复杂肛瘘穿行路径复杂,往往有细小分支,很难做到一次准确切开主要瘘管,当切开部分瘘管时,亚甲兰会将整个术野染色,失去了直视下探察瘘管的机会,外科医生在整个粘膜污染之前只有一次机会观察瘘管与内口。如盲目操作,将形成人为管道,扩大了手术损伤,也不一定能做到准确切开或切除瘘管,术后必将造成肛瘘的复发。当然,对于外口自然状态下引流通畅的、粗大的瘘管,分支较少的,术中注入亚甲兰染色会使瘘管一目了然,提高了手术速度。2.2术中肛尾韧带的处理肛尾韧带被认为是固定肛门的重要组织,如果切断将导致肛门移位,影响排便[3]。我们在处理后位高位复杂肛瘘、后位马蹄型肛瘘时,发现如果保留肛尾韧带,手术很难进行,即使勉强完成手术,术后也会造成引流困难,导致手术失败。而切断肛尾韧带后引流通畅,手术起到治愈效果,患者的肛门并没有明显的移位。我们考虑是术后手术区形成瘢痕,起到了术前肛尾韧带的作用。2.3术中挂线的应用Sharfik的三肌襻学说认为[4],每一U型环都是独立的括约肌,且每一襻可以单独自制,手术可以切断任一襻而不会影响控便功能。此学说引起了广泛争议,我们同意临床专家的意见,即慎重对待耻骨直肠环,如瘘管穿行其中,需要行瘘管挂线、分次手术。挂线的另一个作用是可以起到很好的引流效果。2.3术中生物胶的应用生物胶作为一种有效的填充物在无菌操作中取得了重大应用,加快了创口的愈合,高位复杂肛瘘创口大,愈合慢,人们想了多种办法加快愈合过程,生物胶就是其中一种。我们的体会是,瘘管的顶端、盲端经充分搔刮、去除上皮化组织后可适量填充 ,能达到加速愈合的作用,切忌创口完全填塞,既达不到加速愈合的目的,也影响了引流的效果。2,4术中脱细胞真皮基质(AEM)填塞的应用 2006年1月美国乔治亚州亚特兰大EricK.Johnson医师首先报导利用Surgisis(Cook Surgical,Inc.,Bloomington,IN)治疗高位复杂肛瘘,并与纤维蛋白胶填充治疗作前瞻性对比研究,认为手术侵入性小、安全、有效,但需要长期观察疗效。同年9月他的同事Lynn O Connor利用Surgisis治疗克罗恩氏病肛瘘也取得了良好疗效。国内北京朝阳医院宋维亮等2008年4月在世界胃肠病杂志发表文章,30例低位肛瘘患者经AEM治疗后治愈率100%。同年9月印度医师Pankaj Garg针对此文提出了5点疑问:1,AEM的制造商来源不明。2,为何文中AEM的疗效比广泛应用的AFP Surgisis明显。3,为何只选择低位肛瘘病例。4,不同于以前报导,文中将AEM自外口拖向内口,是有意还是随机行为。5,作者没有具体描述术中如何制作AEM栓。综合近年资料,国外AEM以治疗高位肛瘘、克罗恩氏病肛瘘为主,主要是保护括约肌、降低术后失禁。国内目前尚在摸索中进行,与各种手术方法已成熟、AEM造价昂贵、医疗环境不佳有关。我们的观点是临床中应以高位肛瘘为主要适应症,低位肛瘘仍以切开、切除为首选手术。2.5术中电刀的应用国外肛瘘手术一般都用电刀,电刀的止血作用在此类手术中得到了充分体现,且一个干净的视野对于直视下寻找瘘管不无裨益。国内限于费用并没有普及,在此提出倡导。
骶尾部藏毛窦(Sacrococcygeal pilonidal sinus)是在骶尾部臀间裂的软组织内形成的一种慢性窦道。本病特征为内藏毛发,可表现为骶尾部畸形囊肿,感染破溃后形成慢性窦道或暂时愈合,反复发作。此病为一种少见疾病,多在青春期后20、30岁发病,男性发病率高于女性,而且肥胖和毛发浓密者易发。一、病因与发病机制 目前对于该病的发病机制有先天性及后天性两种学说。 1.先天学说 先天性藏毛窦是由于在胚胎第3—5周神经管闭合过程中,背部的神经外胚层与皮肤外胚层的分开不完全所导致。易合并细菌性脑膜炎、皮肤脓肿、硬膜外及硬膜下脓肿,多于婴幼儿时期发病,可发生于脊柱全段背侧中位线部位,以骶尾部多见[2]。 2.后天学说 Patey和Scarf认为藏毛窦是因走路时臀部的扭动和摩擦,特别是多毛的男性,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤,形成短管道,而毛发仍然与其根部相连,短管道随即皮化,当毛发由原来的毛囊脱落后,被上皮化短管道产生的引力吸入。因而提出第一阶段为刺人性窦道,第二阶段为吸人性窦道。毛发聚集于皮下脂肪内成为异物,一旦有细菌感染,即形成慢性感染或脓肿。第二次世界大战时美国军中驾驶吉普车的军人发病率较高,故有称为“吉普车病”。由于行驶过程中,座椅的反向撞击,使臀中裂之间的毛发刺入附近的皮肤而形成[3]。二、病理骶尾藏毛窦主要病理表现包括原发管道、窦腔、继发管道以及毛发。原发管道在皮肤开口,向下延伸3-5cm,末端有小腔,管道内有毛发,有时伸出管道外,切除后敞开标本时发现,毛发全然是游离的,两端尖细。根部未发现有毛囊、汗腺或皮脂腺。继发管道由深部发出,再向上方经皮肤破溃。管内覆盖鳞状上皮,由于长期反复感染,其周围有炎性细胞浸润和纤维组织增生。三、临床表现本病在发生窦道感染之前很少出现症状。典型的病例是在尾部中线有细小凹坑,凹坑有细孔,此为原发窦道。窦口多在臀沟处,窦道的走行方向,多向头颅侧,很少向下朝向肛管。继发的窦道多在原发窦道口上方即“颅侧”,常略偏向一侧,尤以偏向左侧者居多。静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1mm至3mm。感染时周围皮肤红肿,常有瘢痕,有的可见毛发。探针可探入3cm至4cm,挤压时可排出稀淡臭液体[4]。四、诊断及鉴别诊断1.诊断 骶尾部藏毛窦的主要诊断标志是骶尾部急性脓肿或慢性分泌性窦道,局部可有急性炎症表现。内藏毛发是尾部藏毛窦的特点,但不是唯一标准,毛发可以已随脓液自行排出,也可能已在以往的手术中排出。20岁左右,特别是体健多毛的男青年,发现在骶尾部有急性脓肿、硬结或存在有分泌物的慢性窦道口时应考虑本病。 2.鉴别诊断 本病应与肛瘘、疖、肉芽肿、骶前畸胎瘤和骶前囊性肿物感染破溃相鉴别。肛瘘的外口距肛门近,瘘管走向肛门,触诊有条索状物,肛管内有内口,有肛门直肠周围脓肿病史。而藏毛窦的走行方向,多向颅侧,很少向下(93%向颅侧走行,7%可向下方肛门周围走行)[5]。应用经肛B超鉴别骶尾部藏毛窦和肛瘘,肛瘘的低回声管道向肛门延伸,极接近或到达肛管直肠腔内,而藏毛窦的病灶纵向深度较肛瘘浅,且窦道末端距肛管直肠较远,窦道总体走向趋于颅侧。疖生长在皮肤,由皮肤突出,顶部呈金黄色,痈有多个外孔,内有坏死组织。结核性肉芽肿与骨相连,X线检查可见骨质破坏,身体其他部位有结核病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史,梅毒血清反应阳性。骶前畸胎瘤或囊性肿物感染破溃的窦道口较大,其中充满肉芽组织,窦道很深,走行不规则。囊性肿物如果是皮样囊肿,可能有毛发存在,但数量多而且与皮脂混成一团。X线检查可见骶前有占位病变,直肠前移,有骨骼,钙化点阴影。五、治疗有许多方法可以治疗骶尾部藏毛窦,但由于本病的复发率较高,尚无一种最理想的方法被广泛接受。非手术注射疗法由于并发症多,疗效不确切目前已很少采用。有确切疗效的治疗手段是手术将藏毛窦和相关的炎性窦道完整切除。主要的手术方式介绍如下。 1. 切开引流:急性脓肿形成时,即在局麻下行十字切开引流。化脓性藏毛窦采用切开引流不能得到根治,因此在感染控制后,如窦道范围较小,可以切开所有原发和继发管道,清除肉芽组织,外敷防腐生肌药物,留等二期愈合或行根治性手术治疗。 2.切除病灶后一期缝合:适用于窦道较小并且尚无感染、窦道口附近没有形成厚重的纤维化垫状物的患者。禁忌症:以前曾做过-期闭合手术;病变范围超过7.5cm;离中线外2-3cm有继发外口;体毛太多的患者。本法的优点是愈合时间短,臀裂内形成的瘢痕柔软,在瘢痕和骶骨之间有软组织,可耐受损伤,不影响起坐,复发率低(0-16%)。目前为小型藏毛窦的首选术式。 3 .广泛切除部分缝合:适用于窦道较大、多发管道及外口较多的病例。在广泛切除病变组织之后,尽可能缝合创缘,中央一部分创口经肉芽组织愈合。其复发率约为5.8%,但这种木式愈合时间长,形成的瘢痕广泛。如有损伤,瘢痕容易破裂。 4.切除病灶伤口开放:适用于伤口过大,手术后复发或伴有局部炎症者。将窦道和继发窦道侵犯区域做整个切除,使伤口由肉芽组织的填充而逐渐愈合。复发率较低,为1.13%。 5 造袋缝合手术:Buie和Curtiss设计的这种术式,近年来被较多采用。方法为将窦道顶部皮肤切除,清理腔内肉芽组织、毛发和皮脂等物,将皮肤与窦道残腔做间断缝合。对侧支窦道需分别切至末端,同样袋形化。一般用羊肠线或可吸收的人造缝线。手术后换药也颇为重要,常是开放性藏毛窦愈合的关键。用细纱布敷料填塞在窦道上。一定要使创口边缘分开,保持平整,注意局部卫生。创口发现有架桥时,应立即用棉签分开,经常剃除周围过多的毛发。过多的肉芽组织生长可予刮除,或用硝酸银烧灼,直至伤口完全愈合。其复发率为6.9%。 6. 菱形切除和Limberg、dufourmentel皮瓣: 术中沿着窦道注入美兰,以便识别所有的窦道分支,然后行一菱形切口将窦道整块切除。在右或左臀部行Limberg、dufourmentel皮瓣缝合创口(皮瓣包括皮肤和皮下组织,不包括其下方的臀筋膜),术中不放置任何引流,术后10 d拆线。复发率4.9%[8]。7.不对称切除皮内缝合术(Karydakis术式):做一个纵行的偏离中心的梭形切口游离皮下的增生肉芽组织直至骶筋膜,伤口的下段尤其是靠近臀沟的部分应向深部分离约4-5cm,完整切除病变组织,切除的范围依增生的肉芽组织的多少而定。但一般长7-8cm,宽3-4cm。创面深部放置负压吸引,用可吸收缝合线缝合皮下组织,皮肤用聚丙烯缝线作皮内缝合。缝合伤口后中线被牵向一侧,约偏离1.5-2.0cm。术后给予第3代头抱菌素和甲硝唑治疗48h。如有微生物生长,抗生素的冶疗至少维持5天。负压引流需放置2-3天。实行不对称切除皮内缝合术后,伤口瘢痕由中线被牵向-侧,使臀沟和(或)后正中沟变平。因此局部所能产生的吸力被消除了。同时采用皮内缝合术,避免了因传统的间断缝合法使缝针多次刺入皮肤所导致的早期毛发附着而复发。手术过程不复杂,并发症和复发率很低(0.9%)[6]。六、癌变骶尾部藏毛窦癌变曾有报道,病变多为分化良好的鳞状细胞,伤口癌变(如溃疡易破溃、生长较快。出血及真菌样边缘)应可疑癌变。一旦确诊则实施广泛切除。据文献报道5年生存率为51%、复发率为50%[7]。
什么是肛乳头瘤直肠柱下端的肛乳头发炎水肿,增生变大,形成瘤样肿物叫肛乳头瘤或肛乳头肥大,症状为便后有肿物脱出肛外,不能自行还纳,一般不出血,偶有疼痛,经常引起肛门处潮湿以及异物感。局部检查,脱出物为单个或分叶状,乳白色,表面质硬,不光滑,头大有蒂,根部在齿线。肛乳头瘤会癌变吗肛乳头为正常组织,肛乳头肥大、肛乳头瘤是病理性增生,一般不会引起癌变。肛乳头瘤怎么治疗对反复脱出、肿胀、搔痒、异物感强烈者可以手术治疗。从根部切除即可,手术相对比较简单。肛管有那些恶性肿瘤肛管癌系指齿状线以下至肛门开口的癌肿、较直肠癌少见。多发于老年人,男性略多于女性。肛管癌发生在直肠齿状线以下,故病理上多为鳞状上皮癌。其他还有腺癌、移行-泄殖腔癌及恶性黑色素瘤。临床表现:1.肛管结节,质硬、不规则,或可形成溃疡而经久不愈。2.肛门不适感或异物感。3.排便时疼痛,可带有少量血液。肛管恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤来源于黑色素细胞的恶性变。由于肛管部位环形区内和肛管粘膜内存在较多量的黑色素细胞 ,因此 ,大部分恶性黑色素细胞起源于肛管 ,少数起源于直肠下端和直肠乙状结肠接连处 ,成为皮肤、视网膜以外第三位恶性黑色素瘤的好发部位。由于肿瘤位于血管丰富的肛管直肠交界处周围 ,靠近肛门 ,主要表现为大便带血 ,多为鲜血或有黑色溢液 ,有恶臭。多数肿瘤突出于肠粘膜 ,有蒂或无蒂 ,呈结节样或息肉样。肿块脱出早期较小 ,可自行还纳 ,以后逐渐增大。肿瘤大时常呈菜花样 ,表面常有糜烂和溃疡形成。但并非所有黑色素瘤都有色素产生 ,颜色呈多样性 ,黑、紫、褐、红均可见 ,部分肿瘤的周围粘膜亦可见到斑片状色素。部分病人有里急后重、脓血便、肛门不适感等。少数病人首发症状可为腹股沟淋巴结肿大 ,活检时才被确诊。晚期肛门部可见有溃疡的大型肿瘤 ,下腹和右上腹疼痛 ,腹股沟有肿大坚硬的淋巴结 ,体重减轻 ,重度贫血 ,尿内有时可见黑色素。恶性黑色素瘤的治疗以手术切除为主,辅以化疗、免疫治疗。这里着重指出,早期发现是关键,这就需要提高患者的就医意识。肛管恶性肿瘤的治疗以往肛管癌的手术以腹会阴联合切除为主,近年循症医学指出,手术不能起到很好的效果,建议肛管癌以放化疗为主。
什么是大肠息肉很多人谈到大肠息肉时都比较恐惧,以为自己得了癌症,工作生活有很大压力。这里告诉大家不要惊慌,临床上对凡是从胃肠道粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变,在未确定其病理性质前,统称为息肉。从病理解剖上可大致分为:腺瘤性息肉为最常见的一种;炎性息肉,是肠粘膜长期炎症刺激增生的结果;错构瘤型息肉;其他,如粘膜肥厚增生形成的增生性息肉等。大肠息肉可发生在肠道的任何部位。息肉为单个或多个,大小可自直径数毫米到数厘米,有蒂或无蒂,多见于乙状结肠及直肠,大多是腺瘤。儿童息肉认为是一种错构瘤,大多发生在10岁以下。炎性息肉最多见于溃疡性结肠炎,另外,肠阿米巴病、血吸虫病、肠结核、克隆病等也都可以引起。大肠息肉的临床表现大部分病例并无明显的症状,仅在体格检查或尸体解剖时偶然发现,临床症状主要是间断性便血,多呈鲜红色或暗红色;引起大出血的不多见。息肉如继发感染,则可出现粘液脓血便。个别情况下也可引起结肠套叠,引起腹通、肠梗阻。炎性息肉的临床表现则与其原发病有关。大肠息肉的诊断大肠息肉的诊断多无困难,发生在直肠中下段的息肉,直肠指诊可以触及,发生在乙状结肠镜能达到的范围内者,也易确诊,位于乙状结肠以上的息肉需作钡剂灌肠气钡双重对比造影,或纤维光束结肠镜检查确诊。大肠息肉会癌变吗一般而言,腺瘤性息肉有癌变倾向,但也不是都会变成癌。那么,何种息肉会发生癌变呢?一是看息肉的长相:那种体积较小由带蒂的非肿瘤性息肉,多数与息肉中的良民,一般不易发生恶变;如果体积较大、宽基广蒂的息肉,则极有恶变为癌的可能。二是看息肉的生长速度:良性息肉多生长十分缓慢,若是在短期内迅速长大,直径大于2厘米以上时,应警惕癌变。三是看息肉的组织属性:单纯炎症性息肉恶变者较少,而腺瘤性息肉,特别是绒毛状腺瘤最容易恶变为结肠癌。四是看息肉的数量:单纯一个息肉癌变率低;而多发性息肉的癌变几率增加。五是看家族遗传史:家族性腺瘤性大肠息肉病FAP,是指在同一家族的上下辈中可有好几个人患有结肠息肉,属于常染色体显性遗传病,是细胞内第5号染色体的基因缺陷造成的。患有这种有遗传倾向家族的人中,如父母亲有一方有息肉病,其后代中50%的息肉会有癌变的风险性;若父母双方均有息肉病,后代患的息肉癌变风险可上升到75%。发现大肠息肉后该怎么办病人一般体检时发现直肠息肉后,医生会建议作结肠镜全大肠检查,检查其他部位是否同时有息肉,通过结肠镜检查还可以行息肉活检、息肉摘除术。息肉病理结果会指示下一步检查于与治疗。腺瘤性息肉有恶变倾向,需要及时手术或镜下摘除,并长期随诊。炎性息肉、错构瘤型息肉、增生性息肉等一般不会恶变。大肠息肉的结肠镜下治疗经结肠镜用高频电或微波,或激光摘除大肠息肉是对息肉治疗的一大改进。病人避免了剖腹手术的痛苦,并且一次可以摘除多枚息肉。适合于结肠镜下摘除的息肉要求为:1、无蒂的小息肉。2、息肉有蒂,但其蒂疼痛、便秘、腹泻、体重减轻及梗阻等,与直肠类癌相似。直肠类癌是癌吗直肠类癌不是癌,它只是名字有些可怕。直肠指诊时往往可以摸到直肠黏膜下的结节,这时需要作内镜检查,同时作病理检查以确诊。直肠类癌怎么治疗手术是直肠类癌的主要方法。主要有内镜下切除、经肛门局部切除、和经肛门内镜微创手术(TEM)等。肿瘤直径不足 10 mm 的粘膜下肿瘤,几乎不发生深部浸润和转移 ,经局部切除术后 ,完全可以治愈;10~20 mm 的直肠类癌 ,转移率 10 %~20 % ,经局部扩大切除术后 ,亦能达到与直径不足 10 mm 的病例相当的治疗效果。大肠的恶性肿瘤都有那些大肠恶性肿瘤包括结肠癌和直肠癌(结直肠癌),是常见恶性肿瘤之一。大肠癌在男性癌肿中占第3位,在女性占第4位,发达国家大肠癌发病率较高,亚非国家的发病率较低。如何早期发现大肠癌当病变只限于粘膜与粘膜下层时,称为早期大肠癌,早期大肠癌手术效果好,但早期发现比较困难,近年来随着就医意识的提高、纤维电子结肠镜的广泛应用,使得早期发现大肠癌成为可能。结直肠癌的临床表现与治疗排便习惯的改变是结直肠癌最常见的表现,如排便次数的增多、肛门的下坠感、便意的增加。另外大便性状的改变也只得注意,如出现血便、黏液便等。远端大肠如直肠的病变比较容易早期发现。手术是主要治疗方法。其他 还有化疗、放疗、免疫疗法、基因疗法、热疗法、冷冻疗法等。直肠癌的手术原则与所有的肿瘤外科原则一样,直肠癌的手术原则也遵循安全性、根治性、功能性这一先后原则。不能因强求根治性而牺牲肛门的保留,也不能因强求保留肛门而放弃手术的根治性。直肠癌有那些术式直肠癌手术发展至今,术式很多,有些已淘汰,但也有一些作为经典手术而保留至今。主要有以下几种1腹会阴联合切除术即Miles术,病人需乙状结肠末端永久性造口 ,排便不能自控、性功能障碍,还有造口诸多合并症,但此术式目前仍是低位直肠癌的标准术式。2前切除术即Dixon术,现在还包括中低位前切除术,患者可以在保留肛门的同时得到根治性手术。此手术的成功要归功于吻合器的应用和现代直肠肿瘤学的发展。3全直肠系膜切除术,1982年,英国医生Heald等首倡,并在全世界推广,成为直肠癌手术的新标准。4 微创手术经肛门内窥镜手术TEM,治疗直肠肿瘤的一种微创伤新技术,适用于距肛门20cm以内的早期直肠癌及腺癌,切除后,创面可以缝合,避免了术后出血、穿孔等并发症,且可以达到较深部位。特点:(1)可视图像是从先进的体视光学双目镜获得的,提供的视野深度大大改善;(2)设备是特制的,器械插入和操作是在平行的平面上进行,明显有别于腹腔镜手术;(3)TEM能治疗传统器械不能及的较高部位的腺瘤和经选择的早期癌。TEM临床应用十几年,证明它对切除直肠和低位乙状结肠的良性病变和早期癌是安全的。腹腔镜下结直肠癌切除手术(LCR),腹腔镜下大肠癌切除能否达到根治性和手术复发尚有争论,目前认为大肠癌腹腔镜下切除是安全可行的,长期生存率令人满意。其缺点有插入孔复发,还有人认为气腹有助于肿瘤生长、种植和播散。再有合并症是出血、脏器损伤、缝合不全等CO2 栓塞、内疝、腹壁疝、皮下气肿、深部静脉血栓、伤口感染等。5姑息切除术适用于癌肿蔓延无法根治性切除,或已有广泛转移,不能完全将癌肿切除者。如发现已有癌转移,但病变肠段尚可游离时,原则是仍应将癌肿切除,以免日后发生肠梗阻或出血;而且,肿瘤常有坏死或继发感染,切除后能使全身情况获得改善。什么是TMETME是当今直肠癌手术的核心理念,许多国家已经将其作为手术标准。它的技术核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离 ,创始人Heald等认为在直肠系膜内淋巴结转移,亦常隐藏着癌细胞巢,如采用钝性分离,可使肠系膜的包膜破损和系膜内的癌细胞发生播散并残留在手术创面,这可能就是导致引起直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因。原则包含下列3大内容:(1)直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层之间进行锐性分离。(2)必须保持盆筋膜脏层的完全无损,也即分离时切勿进入直肠系膜内。(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm。那些病人适合作保肛手术一般认为肿瘤下缘距离肛缘7cm之内者不宜行保留肛门的根治手术。另外病人骨盆入口小、不利于操作者也难以行保肛手术。要牢记手术的安全性、根治性为第一原则,不能强求保肛而牺牲根治原则。正确对待造瘘以往低位直肠癌患者行腹会阴联合切除术后,会在左下腹部存在永久性人工肛门即造瘘口,十分困扰,排便不能自控,工作生活中不便,病人比较痛苦。现在随着国际国内造口专业、造口师的出现,从理念上将此类人从病人人群归入正常人群。相关造口产品的发展,使得造瘘口的护理更加完善,一定程度上解除了造口人群的通苦。我国各地相继成立造口协会,积极帮助造口人群,使他们顺利融入社会工作,成为社会的一员。青年与老年大肠癌的不同青年大肠癌指30岁以下人群所患大肠癌,与常见的大肠癌发病年龄为中老年不同。青年大肠癌症状不典型,常呈隐匿性发展,早期无症状,经常难以发现。我国青年大肠癌发病率高,特点为恶性程度高、浸润快、转移快,早期诊断率低、误诊率高。所以早发现就至关重要。大肠癌合并肝转移的手术治疗大肠癌合并肝转移者,如果原发癌能获得根治性切除,肝外又无转移灶,应同时进行肝转移灶切除,因为唯有手术切除才能使患者获得较长期的无病生存。切除率取决于肝内转移灶范围,肿瘤越小,手术切缘越宽,治愈的希望越大。肝两叶转移者切除后复发率高于一叶转移者。一般肝内肝转移灶在4个以上,即不适宜进行手术切除。在肝切除后肿瘤复发的病人,约35%的复发仍在肝。如果肝内复发为单个,仍可再次手术切除,术后仍可获得长期生存。大肠癌合并肺转移的手术治疗对孤立性肺转移尤其是直径小于3cm的转移瘤,也可考虑进行肺切除。大肠癌的化疗对于能手术切除的大肠癌,手术前、术中或术后进行化疗,称为辅助化学治疗(化疗)。其具体化疗方案一般参照美国NCCN(美国国家癌症综合治疗中心联盟)的指南共识,方案一般每年更新2次。大肠癌的放疗放射疗法(放疗)对于大肠癌的作用主要表现为以下几个方面:1对于高危性直肠或直乙状结肠癌患者,术前或术后或术前加术后“三明治”式予以放射治疗,以减少术后局部复发。2将不能切除的或与盆腔器官固定在一起的大肠癌转化为可切除性。3偶用于进展型直肠癌患者并发出血、疼痛时的姑息疗法。4结肠癌细胞对放射不敏感,对于直肠以外的结肠癌放疗无助于提高生存率,反而会引起较大不良反应,一般不主张采用。
什么是便秘健康人排便习惯多为一日1-2次1-2日1次,粪便为成形便或软便。少数健康人的排便次数为1日3次或3日1次,粪便为半成形或腊肠样硬便。 通常,便秘是指便次减少、排出困难或排出不畅。若过去12个月有3个月连续或间断出现上述症状,可考虑为慢性便秘。以前对便秘的认识比较局限,认为它不是一种独立的疾病,而是多种疾病的一个症状。因此治疗上通常以治疗症状为主,导致治疗不彻底,病人常年服药,服药期间或停药后会出现顽固性便秘。近年来,随着研究的深入,便秘已经逐渐作为一个独立病种纳入治疗范围,国际ROMA会议专门制定便秘的诊疗标准,将便秘归入功能性胃肠疾病,建议世界各国结合本国情况制定诊治流程。中华消化学会胃肠动力学组制定的《我国慢性便秘的诊治指南2002-8》将便秘分为轻、中、重三度。轻度指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少用药。重度是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。中度则界于两者之间。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻性便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激惹综合征(IBS)。目前,研究的深入及治疗学的进展,使以前一些难治性便秘可以进行手术治疗,并能取得很好的疗效,成为患者的福音。尤其是我院率先开展的PPH治疗出口梗阻性便秘,手术操作简单,病人承受痛苦小,且疗效明显,目前已积累了大宗病例,检查治疗日趋成熟。另外,随着药物学的进展,口服通便药的应用日趋规范、成熟,摒弃了既往滥用、乱用通便药的习惯。检查手段客观,遵循循证医学,不再以患者及检查者的主观判断作诊断,同时对疗效能提出判断。便秘分那几种便秘主要分为大肠慢传输型、出口梗阻型及混合型。肠易激惹综合征(IBS)型便秘是一类和腹痛或腹胀有关的便秘,同时或分别具有以上三种特点。慢性便秘的病因慢性便秘有功能性和器质性原因。具体如下:1) 肠道肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。2) 直肠、肛门疾病:直肠粘膜内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征、盆底下降综合征、盆底痉挛综合征、直肠孤立性溃疡综合征、肛裂等。3) 内分泌或代谢性疾病:糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。4) 神经系统疾病:中枢性脑病、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤及周围神经疾病等。5) 肠管肌肉或神经元病变。6) 结肠神经肌肉病变:假性肠梗阻、先天性巨结肠等。7) 精神及心理障碍。8) 药物因素:铝剂、铁剂、阿片类、抗抑郁剂、抗帕金森氏病药物、钙离子拮抗剂、利尿剂及抗组织胺药等。便秘要检查哪些项目除了询问病史外,对病人进行体格检查及器械检查至关重要,在专业性肛肠专科中心,检查项目很多,许多项目病人都不是很了解,这里作一下详细说明。这些项目能对便秘原因提出客观依据,同时指导针对性治疗。1) 肛门直肠指诊:了解肛门括约肌功能,有无肛门狭窄、粪便嵌顿,有无直肠前突、直肠粘膜内脱垂,有无直肠肿瘤等。2) 直肠乙状结肠镜:观察肠粘膜形态,有无炎症、肿瘤等。3) 胃肠通过试验(大肠传输试验):病人口服不通过X线标志物,24、48、72小时拍腹平片,计算排出率,以评估大肠传输功能是否正常。通常72小时排出80%为正常。小于80%为慢传输,可引起便秘。4) 排粪造影:检查出口梗阻型便秘最重要的方法。将稀钡与仿真物行灌肠,在 X光下动态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化,对直肠前突及直肠粘膜脱垂提供准确的客观依据。5) 肛门直肠测压:常用灌注式,可以检测肛门内括约肌静息压、肛门外括约肌收缩压、直肠顺应性及直肠肛门抑制反射(RAIR)。此项检查充分详细评估肛门直肠功能,对出口梗阻便秘患者,术前进行此项检查可以大致评价术后效果。6) 气囊排出试验:在直肠内放置气囊,充气或充水,模拟粪便,受试者作排出检查,出口梗阻者呈阳性。7) 肌电图:将肌肉活动转换为电信号,可以明确病变是否为肌源性。什么是大肠慢传输型便秘大肠慢传输型便秘常表现为便意少,便次减少,粪便硬干。主要原因是大肠运输功能减慢,粪便在大肠内停留时间过长所致,原因比较复杂,老年人多见。什么是出口梗阻型便秘出口梗阻型便秘常表现为直肠排空困难,有梗阻感、便不尽感。是最常见的一种便秘。中老年人和妇女中发病率较高。近年来随生活方式、饮食习惯的改变,年轻人中也很常见。引起出口梗阻型便秘的原因主要有直肠前突、直肠黏膜内脱垂和耻骨直肠肌综合征。什么是直肠前突直肠前突是指直肠阴道隔薄弱,排便时受大便挤压,形成直肠前壁向阴道后壁的膨出,临床也称阴道后膨出。病人的有强烈便不尽感,经产女性多见,病人需指压阴道后壁以协助排便,临床常以此作为手术指征。直肠前突病人常不同程度伴有直肠黏膜内脱垂。什么是直肠黏膜内脱垂直肠黏膜内脱垂常见的症状为直肠排空困难,便不尽感,梗阻感,特点为越用力阻塞感越强烈。多数病人常伴有精神症状如抑郁症及焦虑症。什么是耻骨直肠肌综合征耻骨直肠肌综合征是引起出口梗阻型便秘的原因之一,包括耻骨直肠肌肥厚和痉挛。常引起排便不规律、进行性排便困难、肛门坠胀不适及疼痛,会给患者带来极大的痛苦和精神压力,药物治疗疗效多不理想,常需手术或生物反馈治疗。什么是孤立性直肠溃疡综合征直肠黏膜内脱垂患者在长期用力排便基础上,直肠粘膜互相摩擦、挤压,会使直肠粘膜出现出血点、溃疡,加重出口梗阻便秘,从而形成孤立性直肠溃疡综合征。什么是肠道易激惹型便秘肠道易激惹综合征(IBS)是常见的一种肠道功能性疾病,表现为腹泻与便秘交替出现。临床常伴有腹痛、腹胀等。便秘如何诊断首先是详细询问病史,非常重要。包括便秘的症状、病程、胃肠道症状、伴随症状和疾病,以及平素用药情况,最近检查情况,有无精神疾患等。其次要行器械检查。如行直肠乙状结肠镜检查除外肿瘤及炎症,行大肠传输试验明确是否有大肠慢传输,行排粪造影检查明确是否有出口梗阻,行肛门直肠测压检查明确括约肌功能及正常盆底反射是否存在。经过一系列检查后,可以明确便秘的原因,对其进行针对治疗。什么是便秘的ROMA (罗马)标准ROMA 标准是国际上为胃肠功能性疾病所作的诊治共识,1988年、1999年和2006年国际ROMA协作委员会分别制定了ROMA I、II、III便秘的国际标准。通便药都有哪几类,都有那些特点1刺激性泻药,主要具有刺激大肠壁促进蠕动作用。主要有蕃泻叶、鼠李、酚酞、蓖麻油等,长期使用刺激性泻剂可损害患者的肠神经系统,而且很可能是不可逆的。2容积性泻药,主要是使肠内容渗透压升高,将水分自组织吸入肠腔,使肠内容积增大,刺激肠腔压力感受器,引起肠蠕动增加,产生泻下。如硫酸镁,甘露醇等。3润滑性泻药:肠道不吸收不消化,仅起对肠壁和粪便二者的润滑作用,并能阻止水分吸收,软化大便,解决排便困难。石蜡油,甘油,乳果糖等。4膨胀性泻药,能加速结肠或全胃肠道转运,吸附水分,使大便松软易排出,如果胶、车前草、燕麦麸等可溶性纤维素。5新型通便药,聚乙二醇PEG,如福松,为近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药。福松的作用机制为,通过氢键结合肠腔内的水,软化大便,防止秘结,它不影响结肠转运时间,既不在肠道内被降解,也不产生有机酸或气体,不改变粪便的酸碱性,不影响肠道的pH值,亦不改变肠道的正常菌群,相对而言是一种安全性很好的有效药物。哪些通便药不能长期服用一般而言,通便药均不宜长期服用,容易形成依赖。尤其是刺激性泻药,长期服用蒽醌类泻剂如番泻叶、芦荟、大黄等还会形成大肠黑变病。如何正确使用口服通便药选用不恰当的泻剂或泻剂应用剂量不合理等,均可能引起患者脱水、电解质平衡紊乱、依赖、大肠黑变等不良反应。对有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全合并便秘的患者,应选用安全的通便药物,如聚乙二醇 (福松)。什么是大肠黑变病大肠黑变病是一种非炎症性、良性、可逆性的以色素沉着为特征的病变。病因目前仍不十分清楚,一般认为该病变发生与长期服用蒽醌类泻剂,包括番泻叶、波希鼠李皮、芦荟、大黄等有关,且黑变程度与服蒽醌类泻剂的时间及总量成正比。大肠黑变病患者中大肠息肉及肿瘤的发病率较高,且部分有癌变可能。发现大肠黑变病后该怎么办发现大肠黑变病后,患者不要着急,应停止、减少蒽醌类泻剂的服用,大肠黑变病是可逆的,减停药后肠粘膜会逐渐恢复正常,患者要定期复查结肠镜,避免发生其他严重的病变如大肠息肉、大肠癌。如何正确外用通便剂外用通便剂如开塞露(含硫酸镁、甘油、丙二醇),能润滑并刺激肠壁,软化大便,使其易于排出,成人20ml/次。主要适用于硬结便患者,尤其是老年患者。因其有刺激性,也容易形成依赖,建议老年人不要长期使用。使用后,如能采用俯卧位休息片刻,作用会明显提高。慢传输型便秘如何治疗首先是一般治疗,合理饮食,增加膳食纤维含量,增加饮水量,加强锻炼,养成良好排便习惯。其次合理用药,少用刺激性通便剂如硫酸美及蒽醌类,推荐应用容量性通便剂如福松等聚乙二醇类,最后,手术要慎重,大肠部分切除和次全切除长期疗效不确定,结肠全切(保留或不保留盲肠)直肠吻合,疗效确定,但并发症多,一般病人难以接受。出口梗阻型便秘如何治疗一般治疗及药物治疗同大肠慢传输型便秘的治疗。针对出口梗阻型便秘的手术方法很多,传统上,对直肠黏膜内脱垂,有直肠粘膜袖状剥除术(Delorme)、直肠粘膜柱状缝合固定术、直肠粘膜胶圈套扎术、直肠粘膜硬化剂注射术等。对直肠前突主要是经直肠或阴道行前突修补术。此类手术的特点是长期疗效不佳,容易复发。近年随着PPH手术应用,在治疗出口梗阻型便秘中取得了良好疗效,其手术操作简单,病人承受痛苦小,且疗效明显,目前我院已积累了大宗病例。肠道易激惹型便秘如何治疗肠道易激惹型便秘临床常伴有腹痛、腹胀等,一般采取饮食及药物治疗。如合并出口梗阻型便秘可酌情手术治疗。便秘的生物反馈治疗 生物反馈治疗近些年开始应用于便秘的临床治疗,国内及国际上出现了先进的生物反馈治疗仪器。它的治疗机理与传统的药物、手术治疗不同,借助于生物反馈治疗仪,病人可以看到自身的肌肉活动信号,从而逐步调节肌肉活动,恢复正常的功能。生物反馈治疗对括约肌的影响是利用声音和影像的反馈刺激 ,训练病人正确地控制肛门括约肌的舒缩 ,提高肛门外括约肌的肌电收缩幅度 ,降低其松弛幅度 ,使内括约肌电位起伏消失 ,外括约肌电位的频率及幅度升高 ,加速结肠的蠕动运动促使粪团下移 ,将粪便排出体外 ,同时有效消除矛盾运动 ,使排便时盆底各组肌群协调运动 ,刺激和建立正常的排便反射 ,以达到正常排便。生物反馈治疗不仅影响盆底肌的状况而且尚能通过神经通路影响大脑对肠道功能的调控,如改变胃肠道的传输及直肠敏感性等 。生物反馈治疗作为一种新的治疗手段,因其不手术、无损伤,对复杂性便秘患者而言不失为一种较好的治疗方法。本文系段宏岩医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。